後援会ご入会お申し込みフォーム

黒田まさき後援会ご入会お申し込みフォーム

フォーム入力画面

黒田まさき後援会では、随時入会のお申込みを受け付けております。
下記のご入会お申し込みフォームに必要事項をご記入の上、ご送信下さい。
ご入会に関するご質問、お問い合わせ等はこちらのご意見・お問い合わせフォームにて承っております。
また、ご入会お申し込みフォーム送信の際は個人情報のお取り扱いに同意いただきます様お願い致します。

下記フォームの必要項目をご入力の上、「上記の内容で確認する」ボタンを押して下さい。
は必須入力項目となります。お手数ですが必ず全ての項目をご入力下さい。

後援会ご入会お申し込み入力画面

お名前

例)黒田まさき

フリガナ

例)クロダマサキ

年齢

例)31歳

メールアドレス

例)info@kuroda-masaki.com

お電話番号
- -

例)072-236-4448

郵便番号
-

例)〒599-8126

都道府県

例)大阪府

市区町村番地等

例)堺市東区大美野6-5

ご入力内容をご確認の上、間違いがなければ「上記の内容で確認する」ボタンを押して下さい。

大阪維新の会 堺市議会議員 黒田まさきBLOG

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